Low FODMAP рекомендованная диета при СРК

Низкая FODMAP: диета, рекомендуемая при СРК.
Ученые, занимающиеся изучением заболеваний желудочно-кишечного тракта, обнаружили, что определенные пищевые компоненты могут вызывать или ухудшать симптомы у пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК), функциональным вздутием живота и другими заболеваниями. Эти компоненты включают определенные углеводы, которые хорошо расщепляются в кишечнике, но плохо усваиваются или не усваиваются вообще.
Что это за углеводы? К ним относятся лактоза, фруктоза, фруктан, галактанан и сахарные спирты. Эти вещества были сгруппированы в группу FODMAP. Аббревиатура FODMAP обозначает ГРУППУ ферментируемых углеводов (F), олигосахаридов (O), ди(D), моносахаридов (M) и полиолов (P). Углеводы, которые не всасываются, активно перерабатываются бактериями в толстом и тонком кишечнике, образуя газы. Некоторые из них обладают высокой осмотической активностью, что приводит к переносу жидкости в полость кишечника - разрыхление стула перерастает в диарею (см. рисунок ниже).
На этом рисунке показан механизм, с помощью которого у пациентов с СРК могут развиться/ухудшиться симптомы при употреблении продуктов, богатых веществами FODMAP.
У здоровых людей употребление большого количества углеводов FODMAP может вызвать симптомы вздутия живота и жидкого стула. Ярким примером является диарея после употребления слив и вишен в больших количествах. У людей с СРК небольшого избытка FODMAP в их рационе может быть достаточно, чтобы вызвать или ухудшить симптомы. Это наблюдается, например, если пациент страдает дефицитом лактазы или непереносимостью фруктозы.
Дефицит лактазы во взрослом возрасте - это снижение активности фермента лактазы, который расщепляет лактозу в просвете тонкой кишки. Вероятность развития лактазной недостаточности возрастает с возрастом, поскольку снижение активности фермента является естественным эволюционным процессом при переходе от грудного вскармливания к питанию по взрослому типу. Вторичная лактазная недостаточность может наблюдаться при некоторых кишечных заболеваниях инфекционного и воспалительного происхождения. Низкая активность фермента лактазы приводит к недостаточному расщеплению лактозы, а употребление продуктов с высоким содержанием лактозы может привести к вышеуказанным симптомам.
Непереносимость фруктозы в результате нарушения всасывания этого углевода является распространенной проблемой в практике гастроэнтерологов. Фруктоза, как и другие углеводы, всасывается в тонком кишечнике, но шансы усвоения фруктозы в кишечнике человека ограничены. Исследования на здоровых добровольцах показали, что 15 г фруктозы усваивается 100% людей, а 25 г фруктозы усваивается 90% испытуемых, но только 50% людей способны усваивать большое количество углеводов (20-30 г).
15 г фруктозы (доза, которую может выдержать почти каждый здоровый человек) - это больше или меньше? Такое количество фруктозы содержится в 250 г яблок, 300 г груш и 100 г кураги. Следует помнить, что в дополнение к ягодам и фруктам фруктоза содержится в больших количествах в меде, кукурузном сиропе, а также во многих промышленных продуктах питания в качестве альтернативы сахарозе.
В дополнение к лактозе и фруктозе существуют и другие углеводы FODMAP. Фруктан - это углевод, содержащийся в таких продуктах, как пшеница, лук и чеснок. Они не всасываются кишечником, но могут служить пищей для бактерий толстой кишки, которые приводят к образованию избыточных газов в кишечнике.
Галактан также относится к углеводам, но из-за отсутствия необходимых ферментов он практически не усваивается кишечником. Особенно они содержатся в фасоли, красной фасоли и чечевице.
Полиолы или сахарные спирты содержатся в некоторых овощах, фруктах и грибах. Они содержатся в некоторых промышленных пищевых продуктах (ксилит, сорбит, маннит в "диабетических" продуктах), а также часто содержатся в жевательной резинке, каплях от кашля и сиропах (включая лекарства).
Часто невозможно сразу понять, какие именно углеводы плохо "отреагировали" на кишечник, потому что в типичный рацион могут быть включены различные вещества FODMAP. Кроме того, в современной медицине некоторые (не все!) FODMAP может обнаружить нарушение всасывания углеводов. Например, измерение активности фермента лактазы в дыхательном тесте на водород лактозы или биопсии двенадцатиперстной кишки (взятой во время гастроскопии) используется для диагностики дефицита лактазы. Тот же водородный дыхательный тест (в данном случае используется раствор фруктозы) также используется для диагностики непереносимости фруктозы.
К сожалению, непереносимость других углеводов FODMAP в обычной клинической практике может быть выявлена только экспериментально. Для этого австралийские ученые из Университета Монаш разработали так называемую диету с низким содержанием FODMAP (от английского слова low - низкий) [1]. Эта диета основана на диетических исключениях или очень строгих ограничениях на продукты, содержащие большое количество углеводов FODMAP, заменяя их более "безопасными" продуктами.
Гипотеза автора очень проста: известно, что 1 или более углеводов FODMAP вызывают или ухудшают кишечные симптомы. Чтобы доказать это, необходимо на некоторое время исключить из рациона потенциальные раздражители и оценить симптомы. Если вздутие живота, жидкий стул исчезают или значительно уменьшаются, некоторые углеводы "виноваты" в возникновении симптомов. Осталось только найти, какой именно.
Эта диета чем-то похожа на элиминационную диету для детей с подозрением на пищевую аллергию. При этой элиминационной диете продукты, которые с наибольшей вероятностью вызывают аллергию, исключаются из рациона и постепенно вводятся в рацион с оценкой симптомов. Аналогичный подход также используется в диетах с низким содержанием FODMAP. Во время диеты оценивается эффект исключения углеводов из рациона FODMAP, а затем определяются провокационные продукты.
Ⅱ．Эффективность диеты с низким содержанием FODMAP при желудочно-кишечных заболеваниях.
Диета с низким содержанием FODMAP была оценена у пациентов с несколькими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Таким образом, у пациентов с СРК было показано, что соблюдение этой диеты уменьшает выраженность вздутия живота и интенсивность боли в животе по сравнению с обычной диетой или рационом с более высоким содержанием веществ FODMAP [2, 3]. В связи с этим многие рекомендации по лечению СРК (например, рекомендации ВОЗ от 2015 года и рекомендации Канадского общества гастроэнтерологов от 2019 года) указывают на эффективность диеты с низким содержанием FODMAP при вздутии живота у некоторых пациентов с СРК. Боль.
Хотя не проводилось крупномасштабного исследования диеты с низким содержанием FODMAP для пациентов с функциональным вздутием живота, до 75% пациентов с СРК отметили, что соблюдение этой диеты уменьшило тяжесть вздутия живота. Основываясь на этих данных, мы можем предположить, что диета с низким содержанием FODMAP одинаково эффективна у людей, которые сообщают о вздутии живота как о своем единственном симптоме.
iii. Стадия диеты с низким содержанием FODMAP.
Этап 1. Исключение запрещенных продуктов. FODMAP Необходимо исключить из рациона продукты, богатые веществами, и строго следовать принципам диеты (список "запрещенных" и "разрешенных" продуктов, включая количество, приведен здесь). Период исключения запрещенных продуктов обычно составляет 3-6 недель. Однако при правильном подборе лечебной диеты и строгом соблюдении ее улучшение самочувствия можно заметить уже в течение первой 1 недели.
Очень важно, чтобы рацион оставался разнообразным, исключая при этом запрещенные продукты. Формирование меню в рамках 1-го этапа диеты должно основываться на принципах рационального питания. Так, например, количество порций овощей, включенных в ежедневный рацион, составляет не менее 5, молока и молочных продуктов (разрешенных в рационе) - 1-2 порции в день, фруктов - 2 порции, круп и изделий из них - 6-7 порций.
Размеры порций варьируются как внутри одной группы продуктов, так и между группами. Например, для большинства овощей 1 порция обычно составляет 75 г. В группе молочных продуктов и молочных альтернатив 1 порция - это 1 стакан молока (250 мл), 3/4 стакана кисломолочных продуктов (200 мл) и 2 кусочка твердого сыра. 1/2 стакана (120 г) мягкого сыра или творога.1 порция фруктов эквивалентна в среднем 100-150 г свежих фруктов (1 банан, 1 груша, 1 апельсин или 2 мандарина, 2 киви) или 30-40 г сухофруктов или 1/2 стакана сока. В группе злаков 1 порция - это 1 ломтик хлеба (40 г), полстакана вареных хлопьев и макарон (75-120 г), 4 столовые ложки хлопьев и мюсли.
Завтрак может включать：
Каши из разрешенных круп (гречневая в виде продера, кукурузная, рисовая, пшенная крупы, овсянка в виде хлопьев, киноа) - без воды или лактозы, рис, фасоль, миндальное молоко. Можно добавить в кашу: разрешенные ягоды и фрукты, сливочное или растительное масло, сахар (1 чайная ложка). Омлет натуральный, белковый. Вы можете добавить в омлет: разрешенные овощи, разрешенные овощи (например, морковь, соцветия брокколи и т.д.). Яичницу-глазунью с добавлением некоторых овощей (помидоров) и бекона. Не кладите лук, грибы. Сыр (разрешенный в рационе и по норме), молоко или молочные продукты без лактозы - 1 порция. Это хлеб в форме тостов, приготовленный из рисовой, кукурузной и льняной муки со свежеиспеченными помидорами и твердым сыром. Вы можете использовать форму с надписью "Low FODMAP". Количество - 1 шт. Овощные оладьи (кабачки, картофель, морковь и т.д.). Оладьи или блинчики из гречневой, кукурузной, льняной и рисовой муки. Блюда из мяса, курицы и рыбы - Все, включая знакомые. Следует помнить, что в соответствии с разумной диетой необходимо ограничить употребление обработанных нежирных мясных продуктов (сосисок, сардельки, ветчины).1 Этап 1 Стандартная порция разрешенных фруктов Разрешенный овощной салат смузи без лактозы, рисовое, соевое, миндальное молоко и ягоды с разрешенными фруктами.
Первое блюдо из мяса, рыбы и курицы с добавлением разрешенных овощей (картофель, морковь, брокколи, зеленая фасоль и др.) и круп. Блюда из мяса, рыбы, птицы и морепродуктов - FODMAP не содержит углеводов. Разрешенные специи, приправы, семена (кунжут и др.), фрукты (цитрусовые, ананас и др.) можно использовать для улучшения вкуса мясных блюд. Гарниры из разрешенных овощей, круп (салаты, овощные рагу, макароны / макаронные изделия, хлопья и т.д.). Фрукты, разрешенные на этапе 1, следует подавать в 1 прием пищи, включая хлеб в виде тостов, приготовленный из рисовой, кукурузной и льняной муки, запеченные помидоры или твердый сыр. Вы можете использовать сковороду с надписью "Low FODMAP". Количество - 1 шт на 1 прием пищи. Разрешенные напитки.
Этап 2. Расширение рациона питания. Если эффект был достигнут на фоне диеты (исчезновение или значительное уменьшение симптомов заболевания), рекомендуется постепенно включать в рацион продукты, содержащие много веществ FODMAP. На этом этапе выявляются продукты FODMAP, вызывающие симптомы, а также определяется допустимое содержание этих продуктов в рационе. Если диета с низким содержанием FODMAP не помогает (строго соблюдается в течение 6 недель), пациент может вернуться к нормальному питанию после консультации с лечащим врачом. Если эффект от диеты проявляется до истечения срока, запланированного врачом (например, не через 4-6 недель, а через 3 недели), вы можете начать расширение рациона раньше.
Это самый важный шаг в диете. Решение о переходе ко второму этапу принимается после консультации с лечащим врачом, который назначил диету. Правильное расширение рациона позволит вам выбирать продукты, которые хорошо переносятся. Что значит "правильно"? Давайте попробуем разобраться в этом.
Как упоминалось выше, вещество FODMAP содержит 5 различных углеводов. Некоторые продукты содержат только 1 тип углеводов (например, молоко содержит только лактозу), другие содержат сразу несколько углеводов (впечатляющий пример - арбуз, который содержит фруктозу, фруктан и маннит). Чтобы установить реакцию на определенный углевод FODMAP, разумно расширить свой рацион продуктами, которые содержат только 1 из первых перечисленных углеводов. Например, начните с молочных продуктов, чтобы исключить непереносимость лактозы. Далее - из меда (источник фруктозы). Маннит содержится в грибах, а сорбит - в свежих авокадо и персиках. В дополнение к некоторым фруктам (таким как дыни) фруктан является единственным углеводом FODMAP, содержащимся в свежем луке, красном луке и чесноке. Галактан в большом количестве содержится в миндале.
Обычно, если переносимость определенных углеводов (лактозы, фруктозы и т.д.) низкая, то аналогичные симптомы можно наблюдать при употреблении других продуктов, содержащих этот углевод.
Вам не следует начинать расширять свой рацион продуктами, содержащими более одного углевода. Например, яблоки содержат фруктозу и сорбит, поэтому таким образом невозможно определить, на какие углеводы реагирует кишечник при появлении симптомов.
1 На внедрение продукта уйдет 3 дня.
День 1 - съешьте небольшое количество продукта. FODMAP Рекомендуется начинать с половины рекомендуемого количества, поскольку реакция на углеводы варьируется от пациента к пациенту и обычно зависит от количества углеводов. Например, это может быть 100 мл йогурта. Йогурт содержит лактозу, поэтому в данном случае мы оцениваем переносимость лактозы. Если симптомы (вздутие живота, жидкий стул, усиление боли в животе) появляются после употребления 100 мл йогурта, это может свидетельствовать о непереносимости даже небольшого количества лактозы. Через 3 дня вам нужно попробовать другой продукт с теми же углеводами. Если при приеме малых доз симптомов нет, продолжайте оценивать переносимость обычного продукта на 2-й день.
2-й день - употребление стандартных порций продуктов. Стандартные размеры порций для овощей, фруктов, злаков и молочных продуктов перечислены выше. Для получения дополнительной информации смотрите Таблицу продуктов питания. На 2-й день вам нужно съесть стандартное количество (например, 200 мл йогурта), оценивая симптомы. Если наблюдается вздутие живота, усиление боли в животе, жидкий стул или другой дискомфорт, обследование на 3-й день не проводится. Через 3 дня вы можете попробовать другой продукт, содержащий те же углеводы.
День 3 - съешьте основную часть продукта. Если обычная порция хорошо переносится, то на 3-й день можно оценить переносимость большого количества продуктов. Например, выпивайте 1 йогурт на 400 приемов пищи (2 порции). Наличие симптомов указывает на то, что вам не следует употреблять такое большое количество. Если через 3 дня симптомов нет, необходимо оценить резистентность других продуктов той же группы. Например, для оценки переносимости лактозы можно использовать творог, сметану, сливки и молоко (коровье, козье).
Каждый новый продукт оценивается по приведенной выше схеме (день 1-2-3). Если пациент хочет установить точное количество допустимых продуктов (например, что, если он съест 50 мл йогурта?), такая оценка может быть проведена дополнительно. Чтобы полностью исключить влияние предыдущего теста на следующий тест, необходимо пройти 2 дня между образцами, содержащими 3 разных продукта.
Проанализировав переносимость различных продуктов одной и той же группы (например, группы молока и кисломолочных продуктов), можно переходить к оценке других углеводов. Попробуйте тест на переносимость фруктозы с медом и манго. Следующая пищевая группа, подлежащая оценке, - это чечевица, фундук и миндаль (содержащие только галактан). Гранат, грейпфрут, дыня и другие фрукты, чеснок и лук помогут оценить устойчивость фруктанов. Сорбит содержится в персиках, абрикосах, авокадо и ежевике. Маннит в больших количествах содержится в грибах (шампиньоны, белые грибы) и цветной капусте.
Кроме того, можно будет оценить устойчивость продуктов со сложным углеводным составом (они могут содержать 2-3 углевода FODMAP). Принцип тестирования тот же: день 1-2-3.
Записывайте симптомы после того, как попробовали новые продукты и разные порции этих продуктов!
Наименование товара.
Дата испытания.
Симптомы после употребления продукта.
100 мл йогурта на завтрак.